A biztosítási szakmában az egyik legkényesebb terület mindig is az életbiztosítások voltak.
Amikor meghallják, hogy valaki biztosítással foglalkozik, azonnal csak erre asszociálnak. Érthető, hiszen itt van a legtöbb rossz tapasztalat és mint ahogy ez lenni szokott a rossz mindig jobban megmarad mint a jó, mert a jó dolgok természetesek.
Nézzük meg a témát közelebbről.
Mikor fizet, és mikor tagadhatja meg a kifizetést a biztosító életbiztosítások esetén? Hol van az „én” mint ügyfél „felelőssége”? Vagy a biztosítónak mindig fizetnie kéne?
Többek között személyes példán is szeretném bemutatni miért éri meg igazat mondani.
Két hasonló egészségügyi problémát hoztam, amikor az Ügyfél nem vallotta be betegségét, illetve amikor közlési kötelezettségének eleget tett.
Közlési kötelezettség sértés:
„Biztosítottunk 2019-ben kockázati életbiztosítást köt, a kötés során negatív egészségügyi nyilatkozatot tesz (nyilatkozata során egészségesnek vallja magát), a szerződés létrejön 2019.06.01-jei kezdettel.
2021.09.29-én igénybejelentés érkezik a biztosítóhoz, mely alapján Biztosítottunk 2021.09.22-én elhalálozott.
Az igénybejelentéshez csatolt halott vizsgálati bizonyítvány alapján a halál természetes eredetű volt, közvetlen halálokként hirtelen szívmegállás került feltüntetésre a dokumentumon. A halott vizsgálati bizonyítványon, a halál okát megállapító orvos köteles az alapbetegséget, illetve annak szövődményeit is feltüntetni, mely jelen esetben egy 20 éve fennálló aorta billentyű szűkület, illetve egy 16 éve fennálló pangásos szívelégtelenség volt.
A beérkező orvosi előzmény dokumentációkból sajnálattal állapítottuk meg, hogy néhai Biztosítottunk a biztosítási szerződés megkötésekor a biztosítási kockázat jelentős növekedését eredményező információkat – 2000-es évtől ismert súlyos szív-érrendszeri betegségét, mely miatt kivizsgálások történtek, kezelésben részesült és műtétet is terveztek – a Biztosítotti nyilatkozaton nem jelezte, így a szerződési feltételekben leírt közlési kötelezettségének nem tett eleget, a benyújtott kárigény elutasításra került”
Közlési kötelezettségének eleget tevő Ügyfél:
„Biztosítottunk 2018-ban kockázati életbiztosítást köt, a kötés során pozitív egészségügyi nyilatkozatot tesz (nyilatkozata szerint magas vérnyomás betegsége van, melyre az orvos által előírt gyógyszereket szedi, vérnyomása a gyógyszeres kezeléssel rendben van), a szerződés létrejön 2018.04.01-jei kezdettel, egészségügyi pótlékkal.
2021.11.20-án igénybejelentés érkezik a Biztosítóhoz, mely alapján Biztosítottunk 2021.11.15-én elhalálozott.
Az igénybejelentéshez csatolt halott vizsgálati bizonyítvány alapján a halál természetes eredetű volt, közvetlen halálokként akut szívelégtelenség került feltüntetésre a dokumentumon. A halott vizsgálati bizonyítványon, a halál okát megállapító orvos köteles az alapbetegséget, illetve annak szövődményeit is feltüntetni a dokumentumon, mely jelen esetben magas vérnyomás betegség volt.
Tekintettel arra, hogy az Ügyfél közlési kötelezettségének eleget tett és a kötés során bevallotta alapbetegségét, amit a Biztosító egészségügyi pótlékkal befogadott, a haláleseti szolgáltatás kifizetésre került az arra megjelölt kedvezményezett részére”
Személyes példám.
Édesapám személyi kölcsönt vett fel, jó pár évvel ezelőtt.
Nem dolgoztam akkor még biztosításokkal, és a szerződés megkötésekor sem voltam jelen. A kötés után három éven belül sajnos itt hagyott minket.
A biztosító bekérte a házi orvostól Édesapám összes orvosi papírját, mely alapján megállapították hogy a haláleset meglévő (amiről még a család sem tudott) és nem kezelt betegséggel volt összefüggésbe hozható. A biztosító nem fizetett. Így a felvett személyi hitel összeget nekem kellett biztosító részére megfizetnem.
Ha egészségügyi nyilatkozat nélkül szerződik, az Ügyfél az megoldás lehet?
Nem minden esetben. Egészségügyi nyilatkozaton kerül feltüntetésre a biztosított egészségi állapota. Így ha ez nincs, nincs mit bevallani. Viszont ebben az esetben is igaz az, hogy amennyiben a haláleset az alapbetegséggel összefüggésbe hozható, a biztosító nem fog téríteni. Egészségügyi nyilatkozat nélküli szerződések esetén meglévő betegséget vizsgál a biztosító a feltételek alapján, akár a szerződéskötés előtti időre, vagy meghatározott időre.
Mindig meg kell nézni a szerződési feltételeket, pl.: mennyi a várakozási idő vagy a biztosító a szerződés kötést megelőzően hány évre visszamenőleg vizsgálódhat a biztosított egészségi állapotával kapcsolatban? A biztosítási feltételek ettől eltérőek lehetnek.
A covid miatt jelenleg nem minden esetben végeznek boncolást. Amennyiben a biztosított otthonában hunyt el, az ügyeletes orvos vagy a háziorvos által kitöltött Halott vizsgálati bizonyítványon megadott alapbetegségre (25. d. pont) lehet hagyatkozni (biztosító ezt vizsgálja), amennyiben boncolást nem tartottak szükségesnek.
A legbiztosabb információt a halált kiváltó okkal kapcsolatban a boncolás és/vagy a kórházi zárójelentés adja meg. (ha a biztosított kórházban hunyt el)
Közlési kötelezettség fontossága
Az is előfordul, hogy sokan nem is emlékeznek már arra, hogy 5 évvel ezelőtt volt például egy műtéte. Így nem jelölik az egészségügyi nyilatkozaton. Később viszont a régi daganatból (ha mondjuk ezzel műtötték) kialakul egy új ami a korábban nem jelölt alapbetegséggel összefüggésbe hozható. A biztosító nem térít.
Mi számít meglévő betegségnek?
Ha tudok róla, és kezelve is van így ez papíron is dokumentálva van, illetve utána lehet nézni. Vagy ha tudok róla és nincs kezelve.
Akkor ne kössön senki életbiztosítást?
Dehogyis nem! Két nagyon fontos dolgot kell figyelembe venni.
- Ha valakinek van egy alapbetegsége nem jelenti azt, hogy abban is fog meghalni.
- Amennyiben szerződéskötéskor nyilatkozik ügyfél az előzményben szereplő betegségről/balesetről a biztosító kockázatelbírálója ezt mérlegeli és dönt az esetleges súlyosbításról.
Ez lehet pl. a biztosítási díj emelése, vagy záradék alkalmazása, melyben adott betegséget/sérült testrészt kizárja a kockázatviselési köréből. Mégis jobban jár az ügyfél, ha a szerződéskötéskor jelzi, mert egyrészt kisebb események miatt súlyosbítás nem is történik, másrészt a díjemelés mértéke sem feltétlenül olyan számottevő, ugyanakkor ez esetben a későbbi kárigény teljesíthető.
A biztosítási szabályzatok mindegyike előírja a kárrendezéshez benyújtandó dokumentumok között az előzmény dokumentáció vizsgálatát, így az ilyen esetek szinte kivétel nélkül felszínre kerülnek.
Miután az előzménybetegségek, műtétek, balesetek az orvosi dokumentumban leírásra kerülnek, így a benyújtott kárigény során a biztosító egyértelmű jelzést kap arról, és ezzel további iratok bekérése válik szükségessé, mely mindig az adott betegség/baleset kezdetének felderítésére irányul. A szerződéskötés előtt már ismert, betegségek/balesetek/állapotok kizárásra, mentesülésre adnak okot, biztosítási szolgáltatás ezen esetkörökben nem nyújtható. Amennyiben letelt a feltételekben meghatározott vizsgálati idő (egészségügyi nyilatkozattal létrejött szerződések esetében általában 5 év) a biztosító már a meglévő betegségre is térít.
Az orvosi intézményeknek, az orvosoknak kötelessége leírni az anamnézist, a kiállított orvosi dokumentumnak részletesen tartalmaznia kell a beteg kórtörténetét.
Fontos, hogy amennyiben az orvosi dokumentumban bármilyen elírás van, azt javíttatni szükséges az intézménnyel, mert egy igénybejelentéskor problémát okozhat.
Nem érdemes tehát kockáztatni, mindent el kell mondani a tanácsadónak/üzletkötőnek/biztosítónak.
Fenti tájékoztatás nem teljes körű, kérem a pontos és egyedi részletekért keressen bizalommal.
